Анкета пациентов

ФИО

Телефон

E-mail

Пол

Мужской

Женский

Ваш возраст

18

100

Что вас беспокоит?

Как давно болеете?

Какое лечение уже проходили?

Какой результат лечения получили?

Какие препараты (лекарства, уколы, капельницы) принимали?

Какой результат от приёма препаратов?

Проходили лечение в клиниках КТМ?

В каком городе?

Название клиники

Какой результат лечения?

Какие результаты обследований есть на руках?

Какие необходимо собрать дополнительно?

Когда планируете поездку?

На какой срок сможете приехать?

Требуется помощь в приобретении тура / билета / бронировании отеля?

Да, нужна помощь!

Нет, сам справлюсь!

Свой вариант

Где бы хотели проживать?

Отель

Квартира

Свой вариант

Требуются услуги переводчика?

Да

Нет

Потребуется транспорт в городе для доставки в клинику?

Да

Нет

Нужна помощь в организации питания?

Да

Нет

Установлен ли на вашем телефоне VPN?

Да

Нет